Υγεία

Eπαναιμάτωση μυοκαρδίου στο οξύ έμφραγμα: Επιτυχίες και προκλήσεις

Γράφει ο Αλέξιος Π. Δήμας, Καρδιολόγος, Διευθυντής Δ' Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ.

H σημαντική πρόοδος που έχει συντελεστεί στην αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νοσημάτων, που αποτελούν την κυριότερη αιτία θνητότητος, πιστοποιείται από τη μείωση του κατ' έτος αριθμού θανάτων καρδιαγγειακής αιτιολογίας ανά 100.000 πληθυσμού από 450 το 1970 σε 100 το 2010.

Το επίτευγμα αυτό οφείλεται εν πολλοίς στην αποτελεσματική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, απότοκο των εξελίξεων στη διαγνωστική προσπέλαση, φαρμακολογία, καρδιοχειρουργική και στην επεμβατική καρδιολογία και των ερευνητικών προσπαθειών που οδήγησαν στην κατανόηση των μηχανισμών νοσηρότητος και τη στοχευμένη αντιμετώπισή τους.

Η στεφανιαία νόσος, συνέπεια των αθηρωματικών, (αποφρακτικών) αλλοιώσεων των αρτηριών που αιματώνουν την καρδιά, είναι η συνηθέστερη αιτία καρδιακής νοσηρότητος και θνητότητος. Η σοβαρότερη εκδήλωσή της, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, προκύπτει όταν μετά από ρήξη ή διάβρωση αθηρωματικής πλάκας και το σχηματισμό αποφρακτικού θρόμβου, η περιοχή του μυοκαρδίου, που αρδεύεται από το αποφραχθέν αγγείο, ισχαιμεί και υφίσταται μη αναστρέψιμη βλάβη.

Η προσέγγιση στο έμφραγμα διήλθε από διάφορα στάδια. Μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 1960, η μακρά παραμονή στο νοσοκομείο και η περιστολή των δραστηριοτήτων συνιστούσαν την περιορισμένων δυνατοτήτων στρατηγική.

Η δημιουργία των στεφανιαίων μονάδων, με τη συνεχή παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού και την αυξημένη προσοχή στην αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς, χαρακτηρίζει την επόμενη περίοδο και συμβάλλει σε αισθητή μείωση της ενδονοσοκομειακής θνητότητος από σχεδόν 30% σε περίπου 15%, κυρίως με την πρόληψη και έγκαιρη αντιμετώπιση καταστροφικών αρρυθμιών, αλλά και τη βέλτιστη, για την εποχή, αντιμετώπιση των αιμοδυναμικών συνεπειών του εμφράγματος.

Από τα τέλη της δεκαετίας του 1970 με τη χρήση των θρομβολυτικών φαρμάκων, που επιτυγχάνουν τη λύση (διάλυση) του αποφρακτικού θρόμβου και την αποκατάσταση της ροής στην υπεύθυνη για το έμφραγμα αρτηρία, ξεκινάει η περίοδος της επαναιματώσεως του μυοκαρδίου.

Η στρεπτοκινάση είναι το πρώτο θρομβολυτικό φάρμακο που θα δοκιμασθεί σε δεκάδες χιλιάδες ασθενείς μεταξύ 1985 και 1990. Θα ακολουθήσει σειρά νέων θρομβολυτικών (ινωδολυτικών) φαρμάκων όπως το t-PA, η ρετεπλάση και η τενεκτεπλάση, που θα αποδειχθούν αποτελεσματικότερα της στρεπτοκινάσης.

Συνοπτικά, με τα θρομβολυτικά η αποκατάσταση της φυσιολογικής ροής (ροή ΤΙΜΙ ΙΙΙ) κυμαίνεται περί το 55% και η ενδονοσοκομειακή θνητότητα μειώνεται στο 9%. Παρατηρείται, όμως, ενδοεγκεφαλική αιμορραγία στο 1% των ασθενών.

Η έλευση της αγγειοπλαστικής το 1978 οδήγησε νομοτελειακά, αν και όχι χωρίς σκεπτικισμό, στην προσπάθεια διανοίξεως του υπευθύνου για το έμφραγμα αγγείου στο αιμοδυναμικό εργαστήριο (πρωτογενής αγγειοπλαστική).

Η αναπόφευκτη σύγκριση της αγγειοπλαστικής με τη θρομβόλυση κατέδειξε τη σαφή υπεροχή της αγγειοπλαστικής στη μείωση της ενδονοσοκομειακής θνητότητος (από 9,5% σε 7%), της υποτροπιάζουσας ισχαιμίας και του επανεμφράγματος. Τεκμηριώθηκε, επίσης, η καταλυτική επίδραση του εγκαίρου της παρεμβάσεως στην αίσια έκβαση. Αν η παρέμβαση πραγματοποιηθεί στις πρώτες τρεις ώρες, το όφελος μεγιστοποιείται και φυσικά, όσο νωρίτερα τόσο καλύτερα. Κατέστη παράλληλα σαφές πως οι φαρμακοεκλύουσες ενδοστεφανιαίες προθέσεις (drug eluting stents) προσφέρουν το βέλτιστο αποτέλεσμα.

Τα συστήματα υγείας οργανώθηκαν, ώστε η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων του εμφράγματος να οδηγεί στην ταχεία και ασφαλή μεταφορά του ασθενούς σε νοσοκομείο με δυνατότητα προσφυγής σε πρωτογενή αγγειοπλαστική και την χωρίς χρονοτριβή προώθησή του στο αιμοδυναμικό εργαστήριο.

Ο χρόνος από την άφιξη στο νοσοκομείο έως τη διάνοιξη του αγγείου (door to balloon time) αποτέλεσε κριτήριο οργανωτικής επάρκειας και αποτελεσματικότητας των συστημάτων υγείας και η σύντμησή του συνοδεύεται από σημαντική επίδραση στην ενδονοσοκομειακή θνητότητα.

Ενδεικτικά, από στοιχεία του εθνικού συστήματος καταγραφής εμφραγμάτων (NRMI) των ΗΠΑ προκύπτει πως η μείωση του χρόνου από 120 σε 90 λεπτά μεταξύ 1994 και 2006 είχε σημαντική συμβολή στη μείωση της ενδονοσοκομειακής θνητότητος από 9 σε περίπου 3%.

Η διάσωση του μυοκαρδιακού ιστού αποτελεί τον βασικό στόχο τω επεμβάσεων επαναιματώσεως. Ενώ η διάνοιξη του αποφραχθέντος αγγείου και η αποκατάσταση της ροής είναι εφικτή σε ποσοστό που υπερβαίνει το 90%, η επιθυμητή ιστική μυοκαρδιακή άρδευση επιτυγχάνεται σε ποσοστό περί το 65% λόγω μικροαγγειακής αποφράξεως από εμβολή θρομβωτικού υλικού κα συνοδού φλεγμονής που εμποδίζει την αποκατάσταση της μικροκυκλοφορίας. Η υστέρηση αυτή, με την επακόλουθη ανεπαρκή ανάνηψη του μυοκαρδίου, έχει σημαντικές συνέπειες στη μελλοντική νοσηρότητα (κυρίως καρδιακή ανεπάρκεια) και θνητότητα.

Τέλος, η πλέον σοβαρή επιπλοκή του οξέος εμφράγματος, το καρδιογενές shock εξακολουθεί να εμφανίζει ενδονοσοκομειακή θνητότητα περί το 40-45%. Σε εξέλιξη βρίσκονται πολλές έρευνες για τον περιορισμό της μυοκαρδιακής βλάβης. Κατά την οξεία φάση οι προσπάθειες εστιάζονται στην καρδιοπροστασία με μηχανικά ή φαρμακολογικά μέσα και στην αποκατάσταση της ακεραιότητος της μικροκυκλοφορίας. Στην μετεμφραγματική περίοδο δοκιμάζονται κυτταρικές θεραπείες με σκοπό την αναγέννηση του μυοκαρδίου.

Η ταχεία επαναιμάτωση του μυοκαρδίου με πρωτογενή αγγειοπλαστική σώζει ζωές. Η ενημέρωση και ευαισθητοποίηση του πληθυσμού στην έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων του εμφράγματος και η ετοιμότητα των συστημάτων υγείας εξασφαλίζουν το βέλτιστο αποτέλεσμα.

Καινοτόμες, υπό μελέτη και αξιολόγηση ακόμη, θεραπείες αναμένεται να συμβάλουν στην περαιτέρω μείωση των συνεπειών του εμφράγματος.

Το μέλλον είναι ευοίωνο.

*Άρθρο του Αλέξιου Π. Δήμας, Καρδιολόγου, Διευθυντή Δ' Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ.