Υγεία

Υπογονιμότητα: 6 βασικές ερωτήσεις όταν ο χρόνος αρχίζει να πιέζει

Γράφει ο Βασίλειος Γ. Κουφομιχαήλ, Μαιευτήρας - Χειρουργός Γυναικολόγος, Ειδικός στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή, Επιστημονικός Συνεργάτης Μονάδας ΥΓΕΙΑ IVF Εμβρυογένεσις.

Η απόκτηση παιδιού με φυσιολογικό τρόπο δεν είναι δεδομένη για πολλά ζευγάρια. Τα ποσοστά υπογονιμότητας στην Ελλάδα αυξάνονται λόγω πολλών ιατρικών και κοινωνικών παραγόντων. 

Η απόφαση για εξωσωματική γονιμοποίηση είναι για πολλούς μονόδρομος, αλλά πότε πρέπει ένα ζευγάρι να επισκεφθεί ένα γιατρό εξειδικευμένο στα θέματα γονιμότητας, πότε ορίζεται η υπογονιμότητα ως ανεξήγητη, πόσο διαρκεί μία θεραπεία, τι πρέπει να περιμένει ένα ζευγάρι από μία προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης και τι καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ;

Απαντήσεις στα αρχικά ερωτήματα που απασχολούν τα ζευγάρια που θέλουν να γίνουν γονείς, αλλά βλέπουν τον χρόνο να περνά: 

1)  Πότε ένα ζευγάρι πρέπει να δει έναν ειδικό γονιμότητας; 

Εάν δυσκολεύεστε να συλλάβετε, δεν είστε μόνοι. Χιλιάδες ζευγάρια προσπαθούν να αποκτήσουν παιδί χωρίς όμως επιτυχία.

Η υπογονιμότητα είναι η αδυναμία σύλληψης μετά από ένα χρόνο τακτικής χωρίς προφύλαξη ολοκληρωμένης ερωτικής επαφής (ή έξι μήνες εάν η γυναίκα είναι άνω των 35 ετών).

Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις υπογονιμότητας εντοπίζονται προβλήματα στην ωοθηλακιορρηξία, τις σάλπιγγες ή το σπέρμα, υπάρχουν και άλλες πιθανές παθολογικές καταστάσεις που επηρεάζουν τη σύλληψη, όπως σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ενδομητρίωση, ινομυώματα μήτρας, πρωτογενής ανεπάρκεια των ωοθηκών ή παθήσεις του θυρεοειδούς.

Ένας ειδικός γιατρός στην υπογονιμότητα μπορεί να εντοπίσει την αιτία και να συστήσει την ενδεδειγμένη για κάθε περίπτωση θεραπεία. Σε πολλές περιπτώσεις, το πρόβλημα μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο με φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργική επέμβαση. Η επιλογή θεραπείας εξαρτάται από τα αποτελέσματα μιας σειράς εξετάσεων που πρέπει να κάνει το ζευγάρι, το χρονικό διάστημα που ένα ζευγάρι προσπαθεί να συλλάβει και τη συνολική υγεία του ζευγαριού. 

2) Τι είναι η ανεξήγητη υπογονιμότητα και πως αντιμετωπίζεται;

Περίπου 15% έως 30% των ζευγαριών θα διαγνωστούν με ανεξήγητη υπογονιμότητα, παρά το γεγονός ότι τα αποτελέσματα των εξετάσεων της γυναίκας και του άνδρα δεν ανέδειξαν κάποια αιτία στειρότητας.

Η υπογονιμότητα ορίζεται συνήθως ως η αδυναμία σύλληψης μετά από 1 έτος τακτικής χωρίς προφύλαξης επαφής. Η αξιολόγηση της υπογονιμότητας ξεκινά συνήθως μετά από έναν χρόνο άκαρπων προσπαθειών τεκνοποίησης, αλλά σε ζευγάρια με ηλικία των γυναικών άνω των 35 ετών, καλό θα είναι η διαγνωστική εκτίμηση να  ξεκινήσει μετά από 6 μήνες.

Οι βασικές εξετάσεις για την υπογονιμότητα περιλαμβάνουν: ανάλυση σπέρματος, αξιολόγηση της ωορρηξίας, υστεροσαλπιγγογραφία, ορμονολογικές εξετάσεις και, εάν ενδείκνυται, λαπαροσκόπηση.

Όταν τα αποτελέσματα μιας τυπικής αξιολόγησης υπογονιμότητας είναι φυσιολογικά, τότε τίθεται η διάγνωση της ανεξήγητης υπογονιμότητας.
Η θεραπεία για την ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι, εξ ορισμού, εμπειρική, διότι δεν στοχεύει κάποια συγκεκριμένη λειτουργική ή ανατομική βλάβη. Οι κύριοι τρόποι αντιμετώπισης περιλαμβάνουν αρχικά χρονικές αλλαγές στη συχνότητα επαφών, θεραπευτική αγωγή με ήπια χορήγηση ορμονών, ενδομήτρια σπερματέγχυση, ελεγχόμενη υπερδιέγερση των ωοθηκών και εξωσωματική γονιμοποίηση.
Ο γιατρός θα κρίνει τη ενδεδειγμένη μέθοδο, ανάλογα με την ηλικία της υποψήφιας μητέρας, τη γενικότερη κατάσταση υγείας, την πιθανή ψυχολογική επιβάρυνση αλλά και το οικονομικό κόστος.

3) Πόσο διαρκεί ένας κύκλος εξωσωματικής γονιμοποίησης;

Η διάρκεια ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης ποικίλλει μεταξύ 15-30 ημερών ανάλογα το πρωτόκολλο θεραπείας.

Την 1^η ή την 2^η ημέρα της περιόδου γίνεται ο πρώτος υπερηχογραφικός έλεγχος και ορμονολογικές εξετάσεις αίματος (FSH, Οιστραδιόλη, ΑΜΗ) και καθορίζεται το πρωτόκολλο διέγερσης των ωοθηκών.

Η λήψη των ειδικών ορμονών γίνεται καθημερινά από την 1^η -2^η μέρα της περιόδου μέχρι την ημέρα που τα ωοθυλάκια σχηματιστούν σε μέγεθος κατά μέσο όρο περίπου 18-22 εκατοστά. Αυτή η διαδικασία παρακολουθείται κάθε 2 ημέρες με υπερηχογράφημα και μέτρηση της οιστραδιόλης, και συνολικά καταμετράται 4 - 5 φορές μέχρι την μέρα της ωοληψίας.

Αν με τη διέγερση των ωοθηκών δεν αναπτυχθούν αρκετά ωοθυλάκια ή τα επίπεδα της οιστραδιόλης δεν είναι τα επιθυμητά, τότε οι πιθανότητες σύλληψης και κύησης στο συγκεκριμένο κύκλο είναι μειωμένες οπότε μπορεί να διακοπεί η θεραπεία και να αναβληθεί για αργότερα η όλη προσπάθεια.

Αν έχουν αναπτυχθεί τα ωοθυλάκια και όλα έχουν πάει καλά, τότε, γίνεται η συλλογή των ωαρίων από τις ωοθήκες διακολπικά, με ήπια νάρκωση. Παράλληλα γίνεται λήψη σπέρματος με εκσπερμάτιση, από τον υποψήφιο πατέρα, είτε στον δικό του χώρο είτε σε ειδικό χώρο στην μονάδα.

Η γονιμοποίηση ωαρίων και σπέρματος γίνεται στο εργαστήριο από τους εμβρυολόγους και μετά από τη 2^η ή την 3^η μέρα καλλιέργειας των εμβρύων πραγματοποιείται η εμβρυομεταφορά των επιλεγμένων εμβρύων στην ενδομητρική κοιλότητα. Εάν τα έμβρυα έχουν καλλιεργηθεί μέχρι το στάδιο της βλαστοκύστης (5η μέρα καλλιέργειας), η  εμβρυομεταφορά πραγματοποιείται την πέμπτη ή έκτη ημέρα.

Η διαδικασία είναι πολύ απλή, μικρή σε διάρκεια και δεν απαιτεί νάρκωση. Με την ολοκλήρωση της εμβρυομεταφοράς η υποψήφια μητέρα λαμβάνει ορμονική υποστήριξη και κάνει τεστ εγκυμοσύνης μετά από 12 μέρες. 

4) Πόσα έμβρυα τοποθετούνται στη μήτρα;

Ο αριθμός των εμβρύων που μεταφέρονται καθορίζονται κυρίως από την ηλικία των γυναικών, ενώ λαμβάνονται υπόψη και άλλοι παράγοντες όπως η ποιότητα των εμβρύων και ο αριθμός προηγούμενων αποτυχημένων προσπαθειών με μικρότερο αριθμό μεταφερόμενων εμβρύων.

Η ελληνική νομοθεσία ορίζει ως μέγιστο αριθμό τα 2 έμβρυα για γυναίκες ηλικίας έως 37 ετών, 3 για μέχρι 40 και 4 για μεγαλύτερες ηλικίες.

Όταν τοποθετούνται περισσότερα από ένα έμβρυα υπάρχει πάντα η περίπτωση διδύμων, τριδύμων ή πολύδυμων κυήσεων.

Είναι ένα περίπλοκο ζήτημα που εξαρτάται από πολλές παραμέτρους, αλλά συνήθως οι γιατροί τοποθετούν το πολύ μέχρι δύο έμβρυα. Τα μη χρησιμοποιημένα έμβρυα μπορούν να καταψυχθούν και να εμφυτευτούν ή να δωρηθούν αργότερα.

5)  Ποιά είναι τα ποσοστά επιτυχίας;

Τα ποσοστά επιτυχίας στις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής μπορεί να έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, το σίγουρο όμως είναι ότι ποικίλουν ανάλογα με τη μέθοδο αλλά κυρίως ανάλογα με την κάθε περίπτωση χωριστά.

Οι πιθανότητες φυσιολογικής σύλληψης μετά από μία σεξουαλική επαφή στις γόνιμες ημέρες της γυναίκας, χωρίς γυναικολογικά προβλήματα ή προβλήματα στο σπέρμα, είναι περίπου 15% το μήνα. 

Με την μέθοδο της σπερματέγχυσης το ποσοστό επιτυχίας κυμαίνεται από 15% έως 18%.

Στην εξωσωματική γονιμοποίηση το ποσοστό επιτυχίας κυμαίνεται μεταξύ 45% έως 48% για γυναίκες έως 35 ετών, μειώνεται στο 12% για γυναίκες 40 ετών και πέφτει στο 2-3% για γυναίκες ηλικίας 44 ετών. Στις περιπτώσεις δωρεάς ωαρίων το ποσοστό επιτυχίας κυμαίνεται από 60-70%.

Ωστόσο, τίποτα δεν είναι απόλυτο και το τελικό αποτέλεσμα που δεν είναι άλλο από την επίτευξη εγκυμοσύνης και γέννησης ενός παιδιού, επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες. Κάθε ζευγάρι έχει τις δικές του πιθανότητες και τα δικά του ποσοστά επιτυχίας τα οποία μπορεί να εκτιμήσει ο γιατρός.

6) Ποιά είναι τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για την κάλυψη του κόστους της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής/εξωσωματικής γονιμοποίησης; 

Τα φάρμακα που χορηγούνται στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή /Εξωσωματική γονιμοποίηση έχουν αρκετά υψηλό κόστος και πολλές φορές τα ζευγάρια προβληματίζονται για το σημαντικό αυτό οικονομικό έξοδο.

Μέσω του ΕΟΠΥΥ κάθε ασφαλισμένη μπορεί να προμηθευτεί τα φαρμακευτικά σκευάσματα δωρεάν κατόπιν αίτησης σε ειδική Επιτροπή του Οργανισμού. Η Επιτροπή αυτή αφού εξετάσει τα απαραίτητα δικαιολογητικά εγκρίνει τη δωρεάν χορήγηση των φαρμάκων για 4 συνολικά προσπάθειες Διέγερσης Ωοθηκών για Ενδομητρική Σπερματέγχυση.

Σε περίπτωση αποτυχίας, η γυναίκα ή το ζευγάρι δικαιούται να προχωρήσει σε ακόμη 4 συνολικά προσπάθειες Εξωσωματικής Γονιμοποίησης.

Οι προσπάθειες αυτές πρέπει να απέχουν υποχρεωτικά η πρώτη από τη δεύτερη 4 ή και παραπάνω μήνες, δηλαδή αν ένα ζευγάρι προμηθευθεί τα φάρμακα ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης τον Σεπτέμβριο, ο επόμενος κύκλος θα μπορεί να πραγματοποιηθεί τον Ιανουάριο. 

Τα απαραίτητα δικαιολογητικά έγγραφα για την επιτροπή του ΕΟΠΥΥ, σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας και τους νόμους που διέπουν την Ιατρικώς Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή στην Ελλάδα είναι τα εξής:

1. Το ΑΜΚΑ και των δύο υποψήφιων γονέων, καθώς επίσης ταυτότητα ή διαβατήριο με φωτογραφία ή δίπλωμα οδήγησης με φωτογραφία. Επιπλέον θα πρέπει να προσκομίζεται ασφαλιστική ικανότητα (μέσω ΑΤΛΑΣ), καθώς και αποδεικτικό διεύθυνσης κατοικίας (από Στοιχεία μητρώου μέσω TAXIS NET ή βεβαίωση Δήμου).
2. Αιτία Παραπομπής
3. Υστεροσαλπιγγογραφία ή έκθεση λαπαροσκόπηση χειρουργικής επέμβασης
4. Δύο πλήρη σπερμοδιαγράμματα με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 75 ημερών το ένα από το άλλο
5. Υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων τελευταίου εξαμήνου
6. Έλεγχος του ζευγαριού για HIV 1, ΗΙV 2, HCV , HbsAg, VDRL τελευταίου 6μήνου
7. Ορμονολογικός έλεγχος τελευταίου τριμήνου
8. Εξέταση Β' Χοριακής Γοναδοτροπίνης έως και 15 ημέρες πριν την προσέλευση στην επιτροπή
9. καθώς επίσης και επιπλέον δικαιολογητικά σε περιπτώσεις ομόλογης ή ετερόλογης εξωσωματικής, προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης και παρένθετης μητρότητας. 

Τα δικαιολογητικά για την απόδοση αποζημίωσης της εξωσωματικής γονιμοποίησης:

• Απόφαση (έγκριση) της Επιτροπής Εξωσωματικής Γονιμοποίησης
• Βεβαίωση του θεράποντα ιατρού από την οποία θα προκύπτει ότι η ασφαλισμένη υπεβλήθη σε εξωσωματική γονιμοποίηση, ποιες φάσεις αυτής πραγματοποιήθηκαν (ωοληψία και εμβρυομεταφορά), καθώς και τις ημερομηνίες πραγματοποίησης αυτών.
• Εξοφλητική απόδειξη παροχής υπηρεσιών στην οποία θα αναφέρονται οι πραγματοποιηθείσες φάσεις της εξωσωματικής γονιμοποίησης (ωοληψία και εμβρυομεταφορά). 

 *Άρθρο του Βασίλειου Γ. Κουφομιχαήλ, Μαιευτήρα - Χειρουργού Γυναικολόγου, Ειδικού στην Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή, Επιστημονικού Συνεργάτη Μονάδας ΥΓΕΙΑ IVF Εμβρυογένεσις.